令和5年度長野県浄化槽管理士研修会 申し込みフォーム

令和5年11月8日(水)10:00~16:30   オンライン会場またはモニタールーム(会場:長野県庁内)

申し込み開始日時:令和5年9月19日(火)8:30~

 以下の入力フォームに必要事項を入力していただき「入力内容を確認」ボタンを押してください。

 ※は必須事項です。未入力では受付できませんので必ずご入力ください。

 入力内容に間違いがありますと、受講いただけない場合がございます。お間違えの無いようお願いいたします。

 申し込み手続き後、後日別途当協会から受講可否をご連絡いたします。申込受付完了を以て受講可能とはなりませんので、ご了承の上お申し込みください。

受講希望会場
受講者 管理士番号
(半角)
受講者名
姓 
名 
受講者名 フリガナ
(全角)
セイ 
メイ 
受講者 生年月日
年 
月 
日 
連絡先メールアドレス
(お間違えの無いようお気を付け下さい)

(確認用)
当日緊急連絡先
電話番号
- -
所属保守点検業者名
フリガナ
(所属保守点検業者名)
(全角)
所属保守点検業者
電話番号
- -
所属保守点検業者
FAX番号
- -
所属保守点検業先所在地
郵便番号
-
所属保守点検業先
所在地

長野県浄化槽協会加入の有無
(受講料 一般7,000円、協会員5,000円)
※納付方法は原則口座振り込み。詳細は後日別途案内